様式第１号（第５条関係）

湧別町迷惑電話対策機器購入助成金交付申請書

年　　月　　日

　　湧別町長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　印

　湧別町迷惑電話対策機器購入助成交付要綱第５条の規定による助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　円（限度額は、１２，０００円）
購入機器の種類	購入金額	うち助成対象額	助成率	
電話・ファックス	円	円	２分の１以内	
　＊助成対象額とは、購入機器本体の価格であり、その運搬・設置費、消費税、ナンバーディスプレイ契約費を除いた額です。

２　助成金振込先　　金融機関名
預金口座　普通・当座　口座番号
口座名義人氏名

販　売　証　明　書
次のとおり迷惑電話対策機器を販売したことを証明します。
販売年月日　　　年　　月　　日
メーカー名　　　　　　　　　　
型式　　　　　　　　　　　　　
販売価格　　　　　　　　　　円
販売店住所　湧別町　　　　　　　　
販売店名　　　　　　　　　　　　　
代表者名