様式第6号（第10条関係）
保育所等入所現況届
令和　　　　年　　　月　　　日　　
湧別町長　　　　様		住所			
（施設長　　様）		保護者氏名	印		
		連絡先（携帯）			

現在入所している保育所等名			

（ふりがな）
入所児童	児童氏名	生　年　月　日	性別	年齢	認定者番号	障害者手帳の有無	
	（　　　　　　　　　　　）	　　年　　月　　日	男・女	　　歳		有・無	
（ふりがな）
入所児童	児童氏名	生　年　月　日	性別	年齢	認定者番号	障害者手帳の有無	
	（　　　　　　　　　　　）	　　年　　月　　日	男・女	　　歳		有・無	
（ふりがな）
入所児童	児童氏名	生　年　月　日	性別	年齢	認定者番号	障害者手帳の有無	
	（　　　　　　　　　　　）	　　年　　月　　日	男・女	　　歳		有・無	

①世帯の状況（入所児童以外の者について記入）
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	職業または学校名	前年度分(当年度分)市町村民税課税の有無	備考	
児童の世帯員			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
			　　年　　月　　日	男・女		有・無		
生活保護の適用の有無	無・有（　　　　年　　　　月　　　　日保護開始）	
ひとり親世帯等の適用の有無	無・有（　□ひとり親世帯等　　□在宅障がい児（者）のいる世帯　）	

②保育の利用を必要とする理由等【裏面③の添付書類を提出】
 保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする事由	備考	
	父	□就労　　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　　□虐待・ＤＶ　　□育児休業　　□その他
【具体的な状況（勤務先、就労時間、日数等や疾病の状況など）】		
	母	□就労　　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　　□虐待・ＤＶ　　□育児休業　　□その他
【具体的な状況（勤務先、就労時間、日数等や疾病の状況など）】		
 希望する利用時間等	曜日	時間	
	曜日　から　　　　　曜日まで	　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	

③添付書類　（以下の中から該当する書類を添付して下さい）
1　居宅外で就労されている方（予定を含む）	就労証明書(就労内定の場合はその証明を受けて下さい)	
自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)の場合	就労証明書及び自営の証明書類の写し(確定申告書、営業許可証、 開業届等)	
2  出産前後の方（出産前８週間・後８週間に限る）	申立書及び母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)	
3  保護者が学校に在学中の方	申立書及び在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)	
4  保護者が病気の方	申立書及び診断書	
5  保護者が障害をお持ちの方	申立書及び
障害による手帳等の交付を受けている方…身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し
交付を受けていない方…診断書	
6  保護者が介護している方	申立書及び介護が必要であることがわかる書類(診断書、介護保険証の写し等)	
7  保護者が求職中の方	申立書及び就労誓約書、求職活動中であることを証明するもの	
8  認可外保育施設の利用を希望される方	保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書