様式第８号（第12条関係）
教育・保育給付認定変更申請書（兼）内容変更届
湧別町長　様
子ども・子育て支援法の教育・保育給付認定について、以下のとおり（□ 変更申請　□ 内容変更）をします。
この変更申請（内容変更届）による子ども・子育て支援法の支給認定及び利用者負担額の決定に必要な、町が保有する個人情報の利用及び利用施設等への提供に同意します。

	申請（届出）日	　　　　年　　月　　日	
認定
保護者	住所		変更後の認定証の交付希望	
	ふりがな
氏名	
印

	連絡先電話番号		有・無	
認定児童
（申請・届出に係る小学校就学前子ども）	ふりがな
氏名	生年月日	認定番号	利用施設・事業所名	
		  　.　 　.			
		  　.　 　.			
該当するもの全てにチェックし内容を記入してください	項目	内容	必要書類	
	□　住所
転居日
（　・　・　）	新住所
	□認定証	
	□　連絡先電話番号	（ 父 ・ 母 ・　　　）：		
	
□　家族構成
　　
変更月日
（　・　・　）

※内容により、認定区分や利用者負担額が変更となる場合があります。
	□婚姻★　□同居★　　□別居　　□離婚　　□出生
□死亡　　□氏の変更　□その他（　　　　　　　　　）	
□認定証

婚姻、同居（★印）の場合
□市町村民税課税（非課税）証明書
※湧別町から課税されてない方	
		区分	氏名	認定児童との続柄	生年月日	備考		
		変更後の家族の状況	認定児童（上記と同じ）	本人				
				父	・ 　・			
				母	・ 　・			
					・ 　・			
					・ 　・			
					・ 　・			
					・ 　・			
	□　保育必要量の変更	□ 保育標準時間　□ 保育短時間　理由：	□認定証	
	□　離職
　　
離職日
（　・　・　）
　※事由を求職活動に変更し「有効期間３か月・保育短時間認定」となります。	＜離職後の状況＞
□求職中　　　□就労内定　　　□出産予定日の８週前
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□認定証
□次のうち該当するもの	
		※求職中の方は「申立書」を提出し、90日以内に就労する必要があります。
※就労内定の方は、新たな就労先からの「雇用証明書」を提出してください。
※出産による離職は下記の出産予定にチェックし所定の書類を提出してください。	
	□　就職	就職日　　　　　　　年　　　月　　　日	□認定証
□雇用証明書	
	□　勤務変更	□勤務時間の変更　　□勤務先の変更	□認定証
□雇用証明書	
	□　出産予定	出産予定日　　　　　　　　年　　　月　　　日	□認定証
□母子手帳の出産予定日の写	
	□　その他	具体的に：	□認定証	
※上記、必要書類中「認定証」は交付を受けている場合のみ提出。
※認定区分を、２号（保育認定）から１号（教育標準時間認定）へ、１号（教育標準時間認定）から２号（保育認定）へ変更する場合は、支給認定申請書を使用し認定変更申請をしてください。